복지부 "도수치료 관리급여는 치료 제한 아닌 합리적 관리"…AI 활용 심사체계도 도입

[CBC뉴스] 보건복지부는 지난 7일 도수치료 관리급여 제도와 관련한 설명자료를 내고 "도수치료를 금지하거나 환자의 치료권을 제한하려는 것이 아니라 의학적으로 필요한 치료는 건강보험으로 보장하고, 과잉 이용 우려가 있는 부분은 합리적으로 관리하기 위한 제도"라고 밝혔다.

관리급여는 치료의 필요성과 사회적 편익, 재정 부담 등을 종합적으로 고려해 관리가 필요한 비급여 항목의 가격과 진료기준을 정하고, 본인부담률 95%를 적용하는 선별급여 제도다.

복지부는 도수치료가 근골격계 질환의 통증 완화와 관절 기능 개선 등을 위한 치료로 기존 물리치료와 재활치료 등 건강보험 급여 항목과 함께 활용되는 치료라고 설명했다. 한국보건의료연구원 평가에서도 일부 척추·사지 질환에서는 효과가 확인됐지만 일부 질환은 근거가 충분하지 않은 만큼, 환자 상태와 치료 필요성에 따라 적정하게 시행하도록 기준을 마련했다고 밝혔다.

관리급여 적용 시 도수치료는 원칙적으로 주 2회, 연간 15회까지 건강보험이 적용된다. 다만 수술이나 골절 등으로 관절 구축이나 강직이 발생한 경우에는 의사의 의학적 판단에 따라 연간 최대 24회까지 인정된다.

건강보험 적용은 원칙적으로 최소 2주 이상, 4회 이상의 기본물리치료 또는 단순재활치료를 받은 뒤에도 증상이 호전되지 않은 경우 가능하다. 반면 수술 후 재활이나 소아 사경 등 조기 치료가 필요한 경우에는 의사의 판단에 따라 별도 선행 치료 없이 도수치료를 받을 수 있다.

복지부는 기준 횟수를 초과하더라도 환자가 원하면 본인 부담으로 치료를 받을 수 있지만, 이 경우 건강보험과 실손보험은 적용되지 않는다고 설명했다.

또 제도 운영 과정에서는 인공지능(AI) 기반 분석을 활용해 반복적인 청구나 이상 청구 패턴 등을 모니터링하는 등 관리체계를 고도화할 계획이다. 다만 실제 급여 인정 여부는 의학적 필요성과 진료기준에 따라 심사하게 된다.

[AI 조력을 받아 작성한 기사입니다.]

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▮ CBC뉴스ㅣCBCNEWS 심우일 기자