보험금 청구, 다시 병원 갔다면?…신규청구·추가청구 선택 기준은

[CBC뉴스] 병원에서 진료를 받은 뒤 실손보험금을 청구하려는 가입자가 실손24에 접속했다. 화면에는 신규청구와 추가청구라는 두 가지 선택지가 나타난다. 이전에 보험금을 받은 경험이 있다면 추가청구를 선택해야 할 것 같지만 반드시 그런 것은 아니다. 과거 보험사에 직접 청구했는지, 실손24를 이용했는지에 따라 선택 기준이 달라지기 때문이다.

실손24는 참여 의료기관의 진료 및 처방·조제 관련 서류를 보험사에 전자적으로 전송해 실손의료비 보험금 청구를 지원하는 서비스다.

진료비영수증과 진료비세부내역서, 원외처방전, 약제비 영수증 등이 전송 대상에 포함된다.

이용자가 가입한 실손보험의 보험사로 관련 자료를 전달하는 방식으로 청구 절차를 간소화한다.

실손24 이용 과정에서 먼저 확인해야 할 부분은 신규청구와 추가청구의 차이다.

신규청구는 특정 질병이나 사고에 대해 실손24를 이용해 처음 보험금을 청구할 때 선택하는 항목이다.

반면 추가청구는 이미 실손24에서 청구한 질병이나 사고와 관련해 추가 치료를 받은 경우 이용할 수 있다.

두 방식의 차이는 과거 청구 정보를 불러올 수 있는지에서도 나타난다.

추가청구를 선택하면 기존에 실손24를 통해 접수했던 청구서의 관련 정보가 자동으로 입력된다.

보험계약 정보와 청구 내역, 보험금 지급계좌 등이 저장돼 있어 동일한 내용을 다시 입력하는 과정을 줄일 수 있다.

여기서 주의해야 할 상황이 있다.

과거 보험사 애플리케이션이나 보험사를 통해 직접 보험금을 청구했던 가입자가 같은 질병으로 다시 치료받은 경우다.

이 가입자는 이전에 보험금을 받은 이력이 있더라도 실손24에서 처음 청구한다면 신규청구를 선택해야 한다.

보험사에 직접 접수한 청구 내역은 실손24와 연계되지 않기 때문이다.

따라서 동일한 질병으로 추가 진료를 받았다는 사실만으로 실손24의 추가청구 대상이 되는 것은 아니다.

청구 이력이 어느 경로에 남아 있는지가 중요한 기준이다.

실손24가 안내하는 알림톡도 이러한 서비스 이용과 관련돼 있다.

과거 보험사를 통해 보험금을 청구했던 의료기관이 실손24와 연계돼 있다면, 해당 병원에 다시 방문할 때 실손24를 이용할 수 있다는 안내가 발송될 수 있다.

또한 보험사가 보험금 지급 사실을 안내하는 알림톡에 실손24 서비스 홍보 내용을 포함하는 경우도 있다.

이러한 안내는 가입자가 다음 진료 이후 보험금을 청구할 때 전자적 청구 서비스를 활용할 수 있도록 알리는 목적이다.

실손24를 통해 청구 접수가 완료되면 관련 자료는 보험사로 전송되고 보험금 지급 심사가 진행된다.

다만 신규청구와 추가청구의 선택 방식이 보험금 지급 기준 자체를 결정하는 것은 아니다.

추가청구가 가능한 기간과 동일 질환으로 인정되는 범위 등은 보험사별 약관에 따라 달라질 수 있다.

보험금 지급 기준에 관한 구체적인 사항은 가입한 보험사에 확인해야 한다.

실손24 이용 방법과 청구 절차에 대한 문의는 고객센터를 통해 가능하다.

실손보험금 청구에서 중요한 것은 과거 보험금을 받았는지 여부만이 아니다. 이전 청구를 실손24에서 진행했는지, 보험사에 직접 접수했는지를 구분해야 청구 유형을 올바르게 선택할 수 있다.

[실손보험금 지급 여부와 지급액, 동일 질환 인정 범위 및 추가청구 가능 기간은 보험사별 약관과 심사 기준에 따라 달라질 수 있다. 구체적인 청구 및 지급 기준은 해당 보험사와 실손24 공식 안내를 우선한다.]

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▮ CBC뉴스ㅣCBCNEWS 심우일 기자