[CBC뉴스] 금융감독원이 유튜브 라이브방송 ‘소셜라이브 NOW 시즌4’를 통해 최근에 이슈가 되고 있는 ‘제4세대 실손 의료보험’에 대해 소개했다. 제4세대 실손 의료보험은 올해 7월1일 새로 출시된 바 있다.

실손보험 관련 통계에 따르면, 무려 대한민국 국민의 75%가 실손보험 서비스를 이용하고 있다. ‘실손의료보험’이란 사람의 상해 또는 질병으로 발생한 의료비를 보장하는 상품을 의미한다.

만약 불의의 사고로 입원이나 통원 치료를 받게 되는 경우 의료비가 발생한다. 이 때, 지출한 의료비 손해액을 지급하는 보험이 ‘실손의료보험’이라고 금감원은 설명했다.

실손의료보험은 크게 ‘급여’ 실손의료비를 보장하는 기본형과 ‘비급여’ 실손의료비를 보상하는 특별약관으로 구성되어있다.

여기서 ‘급여’란 국민건강보험에서 보장하는 진료비 항목을 의미하며, 국민건강보험공단이 부담하는 부분과 본인이 부담하는 본인 분담분으로 구성된다.

실손의료보험은 본인 부담분 가운데에 자기부담금을 차감한 금액을 보험금으로 지급하고 있다.

‘비급여’란 국민건강보험에서 급여로 인정되지 않아 개인이 의료비 전액을 부담해야하는 진료비 항목이다. 대표적으로 도수, 체외충격파, 증식치료, 주사료, 자기공명영상진단 등이 있다.

비급여 항목의 경우, 약관에 따라 보장의료비에서 자기부담금 등 공제금액을 차감한 금액을 보험금으로 지급하고 있다.

즉 ‘실손의료보험’이란 보험사고 발생 시 약정 금액을 보험금으로 지급하는 ‘보장성 보험’과 달리, 소비자가 의료 이용 과정에서 실제 부담한 의료비를 보험금으로 지급받는 상품이라고 보면 되겠다.

그렇다면, 제4세대 실손보험의 주요 특징은 무엇일까? 기존의 보험 상품과 비교하여 상품구조에서부터 차이가 있다고 한다다. 제4세대 실손의료상품의 도입으로 보험상품구조가 변경되었다. 

‘보장 범위’의 경우 우선 주계약과 특약을 모두 가입하는 경우 종전과 동일하게 대다수의 질병과 상해 치료비를 보장받을 수 있다. 차이점이 있다면, 일부 항목에서 보장범위가 변경된 부분이 있다는 것이다.

우선 급여항목에서는 보장범위가 다소 확대되었다. 최근에 사회 환경의 변화에 따라 보장의 필요성이 높아진 질환들이 추가되었다. 예를 들면 습관성 유산이나 불임, 인공수정과 관련된 합병증 등 불임관련 질환, 선천성 뇌질환, 피부질환 등을 들 수 있겠다. 이러한 질환들은 3세대 실손으로는 보장받기 어려웠으나, 4세대 실손 개정으로 보장받을 수 있게 되었다.

비급여항목에서는 보장범위가 명확화된 부분이 있다. 도수 치료, 영양제 등 과잉의료 논란이 있는 항목의 경우, 치료목적에 대한 정의를 명확화 하여 보장을 보다 합리화했다.

추가로, 비급여에 대한 과잉의료이용을 방지하고자 ‘비급여 특약’이 분리되었다.

기존의 보험 상품은 ‘주계약 사항’으로 급여와 비급여 항목을 포괄하여 보장하는 구조로서, 도수치료, 비급여 주사, 비급여 MRI와 같은 특정 비급여 항목만 ‘특약사항’으로 보장하였었다.

4세대 실손보험에서는 포괄적인 보장구조를 급여 비급여로 분리하여, 주계약은 급여만, 특약은 비급여만 보장하도록 개정하였다.

이렇게 급여, 비급여 항목이 명확히 구분됨에 따라, 금융소비자들 입장에서는 본인의 의료 이용 상황과 보험료 수준을 파악하는 데에 좀 더 수월해졌다고 한다.

만약 보험료가 본인의 예상보다 많이 나온 경우, 기존의 보험상품에서는 급여항목인지 비급여항목인지 체크해봐야한다면, 4세대 실손보험에서는 어떤 요인 때문에 보험료가 인상되었는지 바로 알아보실 수 있는 것이다. 

한편 제4세대 실손보험에서는 비급여 보험료가 차등적으로 적용된다. 기존의 보험구조에서는 가입자 간 보험료 부담의 형평성 문제가 있었다. 병원을 찾지 않는 사람들과 병원을 자주 찾는 사람들 간에 내야할 보험료의 차이가 없었던 것이다.

제4세대 실손보험에서는 이러한 문제를 해소하기 위하여, 비급여 의료이용량과 연계하여 보험료가 차등적으로 산출되도록 바뀌었다. 

직전 1년간 비급여 지급 보험금에 따라 5등급으로 구분하고, 등급에 따라 비급여의 보험료가 할인 또는 할증되는 것이다.

다만, 이러한 방식으로 보험료를 할인 및 할증하는 것은 새로운 상품이 출시된 후 3년이 경과한 시점부터 적용될 예정이다. 아직까지는 등급 산출을 위한 충분한 통계가 확보되지 않았기 때문이다.

추가로, 현재 적용중인 ‘무사고 할인제도’는 그대로 유지된다는 점도 알아둬야 할 점이다. 현행 보험제도에서도 직전 2년간 비급여 보험금을 미수령하는 경우, 차기 1년간 보험료를 10% 할인해주는 무사고 할인제도를 운영하고 있었다.

이 제도는 제4세대 실손에도 그대로 유지된다. 만약 2년간 비급여 보험금을 받지 않은 경우에는 ‘비급여 차등에 따른 할인’과 ‘무사고 할인’을 중복하여 적용받을 수 있는 것이다.

그런데, 건강 상의 문제로 병원을 자주 다니는 사람들에는 오히려 큰 부담이 될 수 있겠다는 지적도 있다. 이런 금융소비자들은 예외로 둔다거나, 보호할 수 있는 장치가 있을까?

금융감독원은 “건강상의 문제로 의료 의용이 필요한 의료취약계층의 경우, 보험료 차등 적용에서 제외된다”고 밝혔다.

의료취약계층이란 지속적이고 충분한 치료가 필요하고, 국민건강보험법상 산정특례 대상자, 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자에 해당하는 사람들을 의미한다. 

이러한 의료취약계층은 암질환과 같은 중증 질환의 치료를 위해 신의료 기술 등 다양한 비급여 의료서비스를 이용하는 경우가 있다. 이 경우에는 보험료 차등 적용에서 제외하고 있다.

금감원은 “이외에도 제4세대 실손보험의 재가입주기가 축소되었다는 점도 추가로 알아두면 좋다”고 전했다.

제4세대 실손의료보험의 경우, 재가입주기가 15년에서 5년으로 크게 단축되었다. 기존 보험제도에서는 15년 주기로 재가입할 수 있었는데, 아무래도 주기가 길다보니, 건강보험 정책과 같이 의료 환경이 변화하더라도 이에 대해 대응하기가 어려운 부분이 있었다. 이번 개정을 통해 재가입주기가 5년으로 단축되면서 이러한 부분이 개선될 것으로 보인다.

재가입주기가 단축되면 그만큼 재가입 결정 시기가 많아질 가능성도 있는데, 만약에 실손보험에 재가입을 해야하는 시기인데 여행을 가있거나 입원해있는 상황이라 재가입 시점을 놓치는 경우에는 어떻게 될까?

만약 재가입시점을 놓치게 되더라도 보장공백은 발생할 우려가 없다. 재가입시점에 연락이 되지 않는 경우에는 우선 보험가입자가 보유하고 있는 기존 상품으로 계약이 연장된다. 이후에 계약자와 연락이 닿는 시에 재가입 청약 절차를 통하여 판매중인 상품으로 전환되고, 기존 계약은 해지되게 된다.

그렇다면, 제4세대 실손보험의 보험료 수준은 어떨까? 기존 상품대비 약 10~70% 저렴해진다고 볼 수 있다.

제4세대 실손의 경우 기존의 보험에 비해 자기 부담율이 상향되고 통원 공제금액도 인상되는데, 본인이 부담해야하는 금액을 늘림으로써 일부 가입자의 불필요한 과잉 의료이용이 방지되는 효과가 있다. 이로써 전체 가입자의 보험료 부담은 종전보다 감소할 것으로 기대된다.

제4세대 실손보험을 가입하려면 가입방법과 절차는 어떻게 해야할까? 신규로 가입하는 경우와 기존 상품에서 계약을 전환하는 경우 이렇게 두 부분으로 나누어볼 수 있다.

신규로 가입하는 경우에는, 해당 보험회사에 방문하거나 콜센터, 보험다모아, 보험설계사를 통해 가입하면 된다.

계약 전환을 원하는 금융소비자들은 기존에 실손보험을 가지고 있었는데 제4세대 실손으로 전환하고자 하는 경우에는 보험회사의 고객센터로 문의하거나 가입한 보험대리점이나 담당 설계사에 직접 연락해 신청하면 된다.

4세대 실손으로 전환 시에는 일부 사항을 제외하고는 별도 심사없이 전환할 수 있고, 전환 후 6개월 이내 보험금 수령이 없는 경우에는 계약 전환을 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있다. 다만, 여기서 또다시 4세대 실손보험으로 재전환 할 때에는 별도의 전환 심사를 거쳐야한다는 점도 알아둬야 할 사항이다.

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CBC뉴스ㅣCBCNEWS 권오성 기자 press@cbci.co.kr

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