[CBC뉴스] 한 해 동안 병원 진료를 받으면서 부담한 의료비가 일정 수준을 넘어섰다면 건강보험의 ‘본인부담상한제’를 확인해볼 필요가 있다. 소득 수준 등에 따라 정해진 개인별 상한선을 넘어 건강보험 적용 의료비를 부담한 경우 초과분을 국민건강보험공단이 부담하는 제도다.
본인부담상한제는 예상하지 못한 질병이나 장기간 치료 등으로 의료비가 급격히 늘어나는 상황에서 가계의 경제적 부담을 완화하기 위한 장치다. 단순히 병원비를 많이 지출했다고 모두 돌려받는 방식은 아니며, 건강보험이 적용되는 본인일부부담금을 중심으로 상한액 초과 여부를 따진다는 점이 중요하다.
적용 기간은 매년 1월 1일부터 12월 31일까지다. 이 기간 가입자가 부담한 건강보험 본인일부부담금 가운데 개인별 본인부담상한액을 넘어선 금액이 발생하면 그 초과액을 공단이 부담한다.
다만 병원이나 약국에서 실제 지출한 모든 비용이 상한액 계산에 들어가는 것은 아니다.
비급여 진료비를 비롯해 선별급여, 전액본인부담금, 임플란트 비용 등은 본인부담상한제 적용 대상에서 제외된다. 상급병실 2·3인실 입원료와 추나요법 관련 비용도 포함되지 않는다. 상급종합병원에서 경증질환으로 외래 진료를 받을 때 발생하는 초·재진 본인부담금 등 역시 제외 대상이다.
따라서 연간 의료비 지출액 자체를 개인별 상한액과 단순 비교해 환급액을 계산해서는 안 된다. 실제 상한제 적용 여부와 환급 규모는 제도 적용 대상이 되는 본인부담금을 기준으로 판단해야 한다.
환급 신청 과정에서도 확인할 부분이 있다. 원칙적으로 본인 명의 계좌로 신청해야 한다. 진료를 받은 사람 이외의 명의로 된 계좌를 이용하려면 일반적인 본인 계좌 신청과 달리 국민건강보험공단 지사를 통해 별도의 절차를 밟아야 한다.
직계 존속이나 비속의 예금계좌로 지급받으려는 경우에는 진료받은 사람을 기준으로 한 가족관계증명서 상세본을 비롯해 신분증과 위임장 등 필요한 서류를 지사에 제출해야 한다. 치매 등으로 본인이 직접 위임하기 어려운 불가피한 사정이 있다면 진단서나 소견서 등이 요구될 수 있다.
직계 존·비속 이외의 가족이나 제3자에게 지급을 위임하는 경우에도 별도 확인 절차가 따른다. 진료받은 사람의 위임장과 신분증 등을 첨부해 지사에 제출해야 한다.
환급금을 받았다고 모든 절차가 완전히 끝난 것으로 생각해서도 안 된다. 지급 이후 확인되는 사정에 따라 이미 지급된 금액의 일부 또는 전부가 환수될 가능성이 있기 때문이다.
대표적으로 건강보험료가 다시 정산되면서 개인의 상한기준금액이 달라지는 경우가 있다. 이 밖에도 진료받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 발생한 사고와 관련된 진료, 제3자의 행위로 발생한 진료, 의료기관의 착오 청구 등이 사후 확인될 경우 지급됐던 상한액 초과금에 대해 환수 고지가 이뤄질 수 있다.
세금과 관련해서도 주의가 필요하다.
본인부담상한액 초과금 지급 내역은 관련 법령에 따라 진료받은 사람을 기준으로 국세청에 통보된다. 특히 진료받은 사람이 사망해 상속대표자가 사후환급금을 지급받은 경우에는 의료비 세액공제를 받은 사람과 실제 환급금을 받은 사람이 달라질 수 있다.
이 과정에서 환급 대상 의료비를 다른 직장가입자가 의료비 공제에 반영했다면 과다공제 문제가 발생할 가능성이 있다. 이에 따라 해당 직장가입자에게 수정신고 안내가 이뤄질 수 있어 연말정산에서 의료비 공제를 받은 경우 환급금과의 관계도 확인할 필요가 있다.
본인부담상한제의 핵심은 ‘1년 동안 병원에서 쓴 돈이 많으면 무조건 환급된다’는 것이 아니다. 건강보험 적용 여부와 본인부담금의 종류, 개인별 상한액 등을 종합적으로 따져 초과분을 지원하는 제도인 만큼 자신의 실제 환급 대상 여부와 신청에 필요한 서류를 확인하는 것이 중요하다.
[본인부담상한제의 적용 대상과 환급액, 제출서류 등은 개인의 건강보험 자격·보험료 정산 결과·진료 내역 등에 따라 달라질 수 있습니다. 실제 신청 전 국민건강보험공단의 최신 안내를 반드시 확인하시기 바랍니다.AI 조력으로 작성된 기사입니다]
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▮ CBC뉴스ㅣCBCNEWS 심우일 기자
